申請書類一覧

※組合員資格取得時に必要な書類には「◎」を付けています。

適用

	名称	書類	記入例
1	被扶養者申告書 ◎（基準を満たす被扶養者がいる場合のみ）
2	被扶養者申告書（海外居住者用） ◎（基準を満たす被扶養者がいる場合のみ）
3	被扶養者申告書（任意継続組合員用）
4	情報照会依頼書兼申立書 ◎（基準を満たす被扶養者がいる場合のみ）
5	事業主の証明書
6	被扶養者申告書（同別居の変更） （海外居住による同別居変更の申告については、被扶養者申告書（海外居住者用）を使用してください。）
7	情報照会依頼書兼申立書（同別居変更用）
8	組合員等資格証明願
9	組合員証等事故届兼再交付申請書・滅失届
10	組合員（被扶養者）資格喪失証明願
11	扶養事実消滅に係る申立書
12	短期給付高齢受給者基準収入額適用申請書
13	任意継続組合員資格取得申出書
14	任意継続組合員資格喪失申出書
15	年金加入期間等報告書　◎
16	国民年金第３号被保険者関係届（資格取得・被扶養配偶者非該当・死亡等） ※ 令和2年4月1日以降の届出 ◎（基準を満たす被扶養者がいる場合のみ）
17	国民年金第3号被保険者該当申立書
18	国民年金第3号被保険者住所変更届
19	年金受給権者再就職届
20	紛失届（年金受給権者再就職届に年金証書が添付できない場合のみ）
21	介護保険第2号被保険者資格の適用・適用除外に関する届出書
22	（記入見本）海外に居住した場合
23	（記入見本）適用除外施設に入所した場合

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給付

	名称	書類	記入例
1	療養費等請求書
2	診療報酬領収済明細書（医科）
3	診療報酬領収済明細書（歯科）
4	傷病手当金請求書
5	限度額適用認定申請書（一般用） （マイナ保険証を利用する場合、限度額適用認定証は不要です。）
6	限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （組合員が市区町村民税非課税の場合用）
7	給付金振込口座申請書　◎
8	保険給付決定支払通知書再発行依頼書
9	出産費等請求書
10	出産費等支給申請書（受取代理用） （受取代理制度（平成23年4月以降開始）を導入する医療機関において出産を予定されている方が対象）
11	埋葬料等請求書
12	移送費等請求書
13	弔慰金等請求書
14	災害見舞金等請求書
15	り災状況報告書
16	休業手当金請求書
17	出産手当金請求書
18	特定疾病療養受領証交付申請書
19	第三者行為による傷害事故届

• 給付関係の一部の申請書類については、記号・番号に代えて、マイナンバーにより申請が可能です。マイナンバーでの申請を希望される方は京都市職員共済組合まで事前にご連絡ください。

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産前産後休業

	名称	書類	記入例	参考
1	産前産後休業掛金免除申出書
2	産前産後休業掛金免除変更申出書
3	産前産後休業期間の早見表（単胎児用）
4	産前産後休業期間の早見表（多胎児用）

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育児休業

	名称	書類	記入例
1	育児休業手当金請求書
2	育児休業掛金免除申出書
3	育児休業手当金変更請求書
4	育児休業掛金免除変更申出書
5	育児休業手当金請求書（1歳以降用）
6	育児休業手当金変更請求書（1歳以降用）
7	育児休業手当金の支給対象期間延長に係る申立書

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介護休業

	名称	書類	記入例
1	介護休業手当金請求書
2	介護休業手当金変更請求書
3	介護休暇見舞金請求書

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標準報酬

	名称	書類	記入例
1	標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
2	標準報酬育児休業等終了時改定申出書
3	養育期間標準報酬特例（養育特例）申出書
4	養育期間標準報酬特例（養育特例）終了届出書
5	保険者算定申立に係る例年の状況、報酬の比較 及び組合員の同意等（随時改定用） ※ 市長部局用（他局用については所属所にお問い合わせください。）
6	年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用） ※ 市長部局用（他局用については所属所にお問い合わせください。）

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福祉

	名称	書類	記入例
1	高額医療貸付申込書
2	出産貸付申込書
3	借用証書